申請書ダウンロード

届け出の流れ

＊プリントアウトできない届け出・申請書については、各事業所へ（任意継続被保険者の方は直接健保組合へ）お問い合わせください。

資格・適用に関する書式

• 被扶養者申請書類の詳細説明はこちら

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者（異動）届			家族を扶養に入れたり、外したいとき
被扶養者状況説明（18歳以上）			18歳以上の家族を扶養に入れたいとき
勤務状況証明書
念書（失業給付用）
雇用保険加入状況証明書
退職時標準報酬月額証明書		-
健康保険高齢受給者証再交付申請書			高齢受給者証を再発行したいとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書		-	退職後も引き続き当健保組合へ加入するとき
健康保険限度額適用認定申請書			医療費の支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき （☞マイナ保険証が限度額適用認定証として使えます）
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書		-	人工透析などを受けるとき
住民票住所届			住民票住所を変更・訂正したいとき
健康保険 被保険者証・高齢受給者証 滅失届			資格喪失、扶養減員の際に健康保険の被保険者証および高齢受給者証を返却できないとき
健康保険関係事項変更訂正届			氏名や生年月日を変更・訂正したいとき
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（任継用）			任意継続保険料を口座振替するとき
健康保険資格確認書（再）交付申請書			資格確認書を（再）発行したいとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
療養費支給申請書（治療用装具等）			コルセットや装具を装着したとき
靴型装具画像貼付台紙			靴型装具を作製したときに提出が必要です
療養費支給申請書（保険証不携帯、誤使用等）			保険証不携帯で病院へ受診したとき ジェイテクト健保以外の保険証を誤って使用したとき
療養費支給申請書（はりきゅう用）		-	はり師・きゅう師の施術を受けたとき
（医師）同意書（はりきゅう用）		-	はり師・きゅう師の施術を受けるときは、医師の同意書が必要
療養費支給申請書（あんまマッサージ指圧用）		-	あんま師・マッサージ師・指圧師の施術を受けたとき
（医師）同意書（あんまマッサージ指圧用）		-	あんま師・マッサージ師・指圧師の施術をうけるときは、医師の同意書が必要
療養費支給申請書（海外用）			海外で受診したとき
出産育児一時金請求書			出産し、全額立替払いをしたとき
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）		-	出産のときに受取代理制度を利用するとき
出産手当金請求書			出産のため仕事を休んだとき
埋葬料（費）請求書			本人・家族が死亡したとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書			病気やケガで仕事を休んだとき
傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書			病気やケガで仕事を休んだとき
移送承認申請書・移送届		-	医師の指示で緊急的に移送されたとき
移送費請求書
高額療養費（特定疾病）支給申請書			特定疾病療養受領証にて外来（通院）受診し、医療費と調剤費の合算が自己負担限度額（1万円または2万円）を超えて支払った場合等
健康保険 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		-
健康保険 高額療養費（外来年間合算）自己負担額証明書		-

第三者行為・事故等に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
第三者行為による健康保険使用申請書 第三者行為による傷病届〔交通事故用〕 2枚組 誓約書（被保険者記入用） 承諾書（相手方記入用） 念書（相手方の任意保険会社記入用）			相手がいる交通事故や自動車に同乗しているときの交通事故で健康保険証を使用した場合
交通事故〔自損事故〕による健康保険使用申請書 交通事故〔自損事故〕による傷病届 2枚組			単独での交通事故〔自損事故〕で健康保険証を使用した場合
人身事故証明書入手不能理由書			警察署発行の交通事故証明書の「照合記録簿の種別」欄が『物損事故』となっている場合
第三者行為による健康保険使用申請書 第三者行為による傷病届〔ケンカ、咬創、その他〕 2枚組 誓約書（被保険者記入用） 承諾書（相手方記入用） 念書（相手方の任意保険会社記入用）			暴力・ケンカ・食中毒・他人のペットに咬まれたなど、交通事故以外の第三者行為による事故で健康保険証を使用した場合

保健事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
人間ドックの申請はこちらから　→　「健向Navi」	-	-	人間ドックを受診するとき
質問票		-	パート先で特定健診を受けられたとき