立て替え払いをしたとき
療養費として払い戻し
健康保険では、保険医療機関の窓口に保険証を提示して診療を受けることが原則ですが、旅行先などで急病になり保険証を持たずに診療を受けた場合、いったん医療費を全額立て替え、あとから健保組合に請求することで払い戻しが受けられます。
このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」といいます。（被扶養者の場合は「家族療養費」）
| 健康保険の給付 | 自己負担 | |
|---|---|---|
| 療養費 （家族療養費） |
保険診療相当額の7割 （義務教育就学前は8割） |
自己負担3割 （義務教育就学前は2割） |
療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるとは限りません。
健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その７割相当額（義務教育就学前は８割相当額）が支給されます。入院時の食事にかかる標準負担額は自己負担となります。
- ※健康保険に加入する７０歳以上の被保険者・被扶養者の給付・自己負担については以下「７０歳になったとき」を参照してください。
| 医療の内容 | 払い戻される額 | 必要な書類 |
|---|---|---|
| 急病または保険証交付前などで保険証を持たずに診療を受けたとき | 基準料金の7割(義務教育就学前は8割) |
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| 海外で受診したとき | 詳しくはこちらをご参照ください。 | |
| 医師が必要と認めた治療用装具を装着したとき (コルセット・サポーター・義眼など) |
基準料金の7割(義務教育就学前は8割)
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鍼・灸・あんま・マッサージの施術費
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基準料金の7割(義務教育就学前は8割) |
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| 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき | 上限※範囲内の７割(義務教育就学前は8割) 【更新時の給付対象条件】 5歳未満は更新前装着期間が1年以上 5歳以上は更新前装着期間が2年以上 ※支給対象となる購入額に上限があります。 ・治療用メガネ ：38,902円 ・コンタクトレンズ：16,324円 |
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| 四肢リンパ浮腫のための弾性着衣等を購入したとき | 上限※範囲内の7割(義務教育修学前は8割) 【支給限度数】 一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着まで。 【更新時の給付対象条件】 前回の購入から6ヵ月後
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柔道整復師（接骨院）にかかるとき
健康保険が使用できる範囲が決められています
接骨院（整骨院）は「病院」ではありません。
そのため健康保険の使えるのは限られたケースのみとなります。
詳しくはこちらをご参照ください。
鍼灸師（はり・きゅう・あんま）にかかるとき
健康保険で鍼灸師による「はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧」の施術を受けるには、医師の同意書が必要です。さらに施術が長期にわたる場合も６ヵ月ごとに医師の同意が必要になります。施術時には全額を自己負担し、該当する療養費支給申請書と必要書類を提出して、後で健保組合から払い戻しを受けます。
はり・きゅうで健康保険が使える場合
はり・きゅうは対象となる傷病名が決められており、下記の傷病に限って認められます。
下記の傷病で保険医療機関等で治療を行っても効果がなく、医師による適当な治療手段がない場合に、はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意があれば健康保険の対象になります。
●神経痛 ●リウマチ ●頚腕症候群 ●五十肩 ●腰痛症 ●頚椎捻挫後遺症
あんま・マッサージ・指圧で健康保険が使える場合
マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。 関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状で、医師から治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。
●筋麻痺 ●筋委縮 ●関節拘縮 など