医療費が高額になるとき
病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
病院窓口での支払いが高額となる場合に、自己負担が限度額までとなるように高額療養費制度が設けられています。従来は健保まで「限度額適用認定証」を事前申請いただき、交付を受けられた後に、手続きをいただいていましたが、マイナ保険証を利用いただくことで、限度額適用認定証が不要となりました。
限度額適用認定証の事前申請が不要となる、マイナ保険証をぜひご利用ください。
（ただし、被保険者（本人）が非課税者の方は申請が必要です。）
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
・マイナ保険証を利用しない場合
・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合
※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
- 必要書類
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- 健康保険限度額適用認定証（マイナ保険証で代替できます）
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高額療養費
かかった医療費の３割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
また、令和8年8月から新たに「年間上限」が導入されました。
長期療養者や、月単位の「限度額」に到達しない方であっても「年間上限」に達した場合には、当該年においてそれ以上の自己負担は不要となります。
| 高額療養費 家族高額療養費 |
＝ | 窓口自己負担額 （入院時の標準負担額を除く） |
－ | 自己負担限度額 |
| 合算高額療養費 | ＝ | 同一月、同一世帯内で 21,000円以上の自己負担が 2件以上ある場合の合算した額 |
－ | 自己負担限度額 （※） |
| 所得 区分 |
標準報酬月額 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|---|
| 月額上限 | 年間上限 ＜前年8月～7月＞ |
||
| ア | 83万円以上 | 270,300円＋（医療費－901,000円）×1％ | 1,680,000円 |
| イ | 53万円以上83万円未満 | 179,100円＋（医療費－597,000円）×1％ | 1,110,000円 |
| ウ | 28万円以上53万円未満 | 85,800円＋（医療費－286,000円）×1％ | 530,000円 |
| エ | 28万円未満 | 61,500円 | 530,000円（*2） |
| オ | 低所得者（*1） | 36,900円 | 290,000円 |
- （*1） 低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
- （*2） 標準報酬月額が15万円以下に該当することが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いされます。
- ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
- ※健康保険に加入する70歳以上の方の給付・自己負担については以下を参照してください。
| 合算高額療養費 付加金 （本人・家族） |
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額（合算高額療養費は除く）から1人当たり25,000円（×人数）控除した額が支給されます。 上記表の所得区分が「ア・イ」の方は自己負担の合計額（合算高額療養費は除く）から、1人当たり46,000円（×人数）を、「ウ・エ」の方は自己負担の合計額（合算高額療養費は除く）から、1人当たり25,000円（×人数）を控除した額が支給されます。 算出額が100円未満の場合は切り捨て 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に支払いをしますので、ご本人からの申請はいりません。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。 |
- ※国または都道府県等からの公費による助成および市町村の助成を受けている方は「付加給付」の支給対象とならないことがあります。助成を受けている方は、ジェイテクト健保までご連絡ください。
- ※本人または家族の付加給付については以下を参照してください。
もっと詳しく
- 高額療養費の負担軽減措置
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次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。
(1)世帯合算の特例
同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。
(2)多数該当の場合の特例
1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。
●多数該当の場合の自己負担限度額 所得区分 標準報酬月額 自己負担限度額 ア 83万円以上 140,100円 イ 53万円以上83万円未満 93,000円 ウ 28万円以上53万円未満 44,400円 エ 28万円未満 44,400円 オ 低所得者 24,600円
(3)年間上限の特例
継続的に医療費がかかっていても各月では上限額に届かず、多数該当の対象にならない場合は医療費負担が大きくなってしまいます。このような方は、1年間（前年8月～7月）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合は、超えた額が高額療養費として支給されます。
(4)特定疾病の場合の特例
血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
- 高額介護合算療養費制度
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医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。●自己負担限度額 所得区分 標準報酬月額 70歳未満の人が
いる世帯(＊1)70歳以上75歳未満の人が
いる世帯(＊2)75歳以上の世帯 ア 83万円以上 212万円 212万円 212万円 イ 53万円以上83万円未満 141万円 141万円 141万円 ウ 28万円以上53万円未満 67万円 67万円 67万円 エ 28万円未満 60万円 56万円 56万円 Ⅱ 低所得者Ⅱ（＊3） 34万円 31万円 31万円 Ⅰ 低所得者Ⅰ（＊4） 19万円 19万円 - （＊1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1の自己負担限度額が適用されます。
- （＊3）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
- （＊4）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入82.65万円以下等）を満たす人等